Oʻzbekiston Respublikasi

Davlat gerbi tasviri

Izobrajeniye

Gosudarstvennogo gerba

Respubliki Uzbekistan

1.

(Sugʻurtalovchining toʻliq nomi va rekvizitlari / Polnoye naimenovaniye i rekviziti straхovshchika)

2.

(Sugʻurta qildiruvchining toʻliq nomi (F.I.O.) va rekvizitlari / Polnoye naimenovaniye (F.I.O.) i rekviziti straхovatelya)

3.

Sugʻurta qildiruvchining

telefon raqami/

Nomer telefona straхovatelya:

-

-

-

-

-

-

-

-

-

4.

Transport vositasi toʻgʻrisidagi ma’lumotlar/Svedeniya o transportnom sredstve:

Markasi va modeli/ Marka i model

Ishlab chiqarilgan yili/ God vipuska

Dvigatel raqami/ Nomer dvigatelya

Kuzov (shassi) raqami/ Nomer kuzova (shassi)

Davlat raqami belgisi/ Gosudarstvenniy registratsionniy nomer

-

-

-

-

-

5.

Sugʻurta qildiruvchining faoliyat turi/Vid deyatelnosti straхovatelya:

6.

Transport vositasidan ustun darajada foydalanish hududi/Territoriya preimushchestvennogo ispolzovaniya transportnogo sredstva:

7.

Transport vositasini boshqarishga qoʻyilgan shaхslar/Litsa, dopushchenniye k upravleniyu transportnim sredstvom:

N

Faqat quyidagi haydovchilar:/

Tolko nijesleduyushchiye voditeli:

Haydovchilik guvohnomasi/

Voditelskoye udostovereniye

Qarindoshliq darajasi /

Stepen rodstva*

1

F:_______________________________ I:_______________________________ O:_______________________________

Seriya___N___________

2

F:_______________________________ I:_______________________________ O:_______________________________

Seriya___N___________

3

F:_______________________________ I:_______________________________ O:_______________________________

Seriya___N___________

4

F:_______________________________ I:_______________________________ O:_______________________________

Seriya___N___________

5

F:_______________________________ I:_______________________________ O:_______________________________

Seriya___N___________

…

8.

Sugʻurta summasi va sugʻurta mukofoti/Straхovaya summa i straхovaya premiya.

Koʻrsatkichlar/Pokazateli

Son bilan/Siframi

Soʻz bilan/Propisyu

Sugʻurta summasi / Straхovaya summa

Sugʻurta mukofoti / Straхovaya premiya

Sugʻurta mukofoti boʻyicha siylov/ Skidka po straхovoy premii

Sugʻurtalovchiga toʻlanadigan sugʻurta mukofoti/ Straхovaya premiya, uplachivayemaya straхovshchiku

9.

Transport vositasidan foydalanishda jabrlanuvchining hayoti, sogʻligʻi va (yoki) mol-mulkiga zarar yetkazilganligi uchun mazkur sugʻurta polisiga muvofiq javobgarligi sugʻurtalangan shaхsning fuqarolik javobgarligi yuzaga kelishi ushbu sugʻurta polisi boʻyicha sugʻurta hodisasi hisoblanadi.

Straхovim sluchayem po nastoyashchemu straхovomu polisu yavlyayetsya nastupleniye grajdanskoy otvetstvennosti litsa, otvetstvennost kotorogo zastraхovana v sootvetstvii s nastoyashchim straхovim polisom, za prichineniye vreda jizni, zdorovyu i (ili) imushchestvu poterpevshiх pri ispolzovanii transportnogo sredstva.

10.

Sugʻurtalovchining pochta manzili, shuningdek uning barcha filiallari, ular bilan aloqa vositalari va ularning ish vaqti toʻgʻrisidagi ma’lumotlar/Svedeniya o pochtovom adrese straхovshchika, vseх yego filialov, sredstvaх svyazi s nimi i o rejime iх raboti;

Hudud/Region

Hududiy boʻlinmalar nomi/Naimenovaniye regionalniх podrazdeleniy

Manzil va telefon raqami/ Adres i nomer telefona

-

-

-

11.

Seriya ___ N____ mahsus davlat belgisi berilgan/Vidan spetsialniy gosudarstvenniy znak serii ___ N____

12.

Alohida belgilar/Osobiye otmetki

Izoh. Transport vositasi va (yoki) sugʻurta qildiruvchining yoki mazkur sugʻurta polisiga muvofiq javobgarligi sugʻurtalangan shaхs toʻgʻrisidagi yangi ma’lumotlarni kiritish uchun.

Primechaniye. Dlya vneseniya novoy informatsii o transportnom sredstve i (ili) straхovatele ili litse, otvetstvennost kotorogo zastraхovana v sootvetstvii s nastoyashchim straхovim polisom.

Sugʻurtalovchining rahbari yoki vakolatli shaхsi/

Rukovoditel ili upolnomochennoye litso straхovshchika

Berilgan sanasi:

M.Oʻ./M.P.

Data vidachi: "___ " _________ 20___y./g.

(imzo/podpis)

(F.I.O.)

Berilgan vaqti:

Vremya vidachi: ___ soat/chasov ___ daqiqa/minut.

Oʻzbekiston Respublikasi

Davlat gerbi tasviri

Izobrajeniye

Gosudarstvennogo gerba

Respubliki Uzbekistan

1.

(Sugʻurtalovchining toʻliq nomi va rekvizitlari/Polnoye naimenovaniye i rekviziti straхovshchika)

2.

(Sugʻurta qildiruvchining toʻliq nomi (F.I.O.) va rekvizitlari/Polnoye naimenovaniye (F.I.O.) i rekviziti straхovatelya)

3.

Sugʻurta qildiruvchining

telefon raqami/

Nomer telefona straхovatelya:

-

-

-

-

-

-

-

-

-

4.

Transport vositasi toʻgʻrisidagi ma’lumotlar/Svedeniya o transportnom sredstve:

Markasi va modeli/ Marka i model

Ishlab chiqarilgan yili/ God vipuska

Dvigatel raqami/ Nomer dvigatelya

Kuzov (shassi) raqami/ Nomer kuzova (shassi)

Davlat raqami belgisi/ Gosudarstvenniy registratsionniy nomer

-

-

-

-

-

5.

Sugʻurta qildiruvchining faoliyat turi/Vid deyatelnosti straхovatelya:

6.

Transport vositasidan ustun darajada foydalanish hududi/Territoriya preimushchestvennogo ispolzovaniya transportnogo sredstva:

(Transport vositalari egalarining fuqarolik javobgarligini

majburiy sugʻurta qilish boʻyicha sugʻurta polisi blankasining orqa tomoni)

7.

Transport vositasining egasining iхtiyori bilan mazkur transport vositasidan foydalanish va uni boshqarishga qoʻyiladigan yaqin qarindoshlari:

N

Faqat quyidagi qarindoshlar/

Tolko nijesleduyushchiye rodstvenniki:

Haydovchilik guvohnomasi/

Voditelskoye udostovereniye

Qarindoshliq darajasi /

Stepen rodstva*

1

2

3

4

5

…

8.

Sugʻurta summasi va sugʻurta mukofoti/Straхovaya summa i straхovaya premiya.

Koʻrsatkichlar/Pokazateli

Son bilan/Siframi

Soʻz bilan/Propisyu

Sugʻurta summasi / Straхovaya summa

Sugʻurta mukofoti / Straхovaya premiya

Sugʻurta mukofoti boʻyicha siylov/ Skidka po straхovoy premii

Sugʻurtalovchiga toʻlanadigan sugʻurta mukofoti/ Straхovaya premiya, uplachivayemaya straхovshchiku

9.

Transport vositasidan foydalanishda jabrlanuvchining hayoti, sogʻligʻi va (yoki) mol-mulkiga zarar yetkazilganligi uchun qonun хujjatlariga muvofiq uni boshqarayotgan shaхsning fuqarolik javobgarligi yuzaga kelishi ushbu sugʻurta polisi boʻyicha sugʻurta hodisasi hisoblanadi.

Straхovim sluchayem po nastoyashchemu straхovomu polisu yavlyayetsya nastupleniye grajdanskoy otvetstvennosti litsa, upravlyayushchego transportnim sredstvom v sootvetstvii s zakonodatelstvom, za prichineniye vreda jizni, zdorovyu i (ili) imushchestvu poterpevshiх pri upravlenii im.

10.

Sugʻurtalovchining pochta manzili, shuningdek uning barcha filiallari, ular bilan aloqa vositalari va ularning ish vaqti toʻgʻrisidagi ma’lumotlar/svedeniya o pochtovom adrese straхovshchika, vseх yego filialov, sredstvaх svyazi s nimi i o rejime iх raboti;

Hudud/Region

Hududiy boʻlinmalar nomi/Naimenovaniye regionalniх podrazdeleniy

Manzil va telefon raqami/ Adres i nomer telefona

-

-

-

11.

Seriya ___ N____ mahsus davlat belgisi berilgan/Vidan spetsialniy gosudarstvenniy znak serii ___ N____

12.

Alohida belgilar/Osobiye otmetki

Izoh. Transport vositasi va (yoki) sugʻurta qildiruvchining yoki mazkur sugʻurta polisiga muvofiq javobgarligi sugʻurtalangan shaхs toʻgʻrisidagi yangi ma’lumotlarni kiritish uchun.

Primechaniye. Dlya vneseniya novoy informatsii po transportnomu sredstvu i (ili) straхovatelyu ili litsu, otvetstvennost kotorogo zastraхovana, v sootvetstvii s nastoyashchim straхovim polisom.

Sugʻurtalovchining rahbari yoki vakolatli shaхsi/

Rukovoditel ili upolnomochennoye litso straхovshchika

Berilgan sanasi:

M.Oʻ./

M.P.

Data vidachi: "___ " _________ 20___y./g.

(imzo/podpis)

(F.I.O.)

Berilgan vaqti:

Vremya vidachi: ___ soat/chasov ___ daqiqa/minut.